Пресса о страховании, страховых компаниях и страховом рынке

Официальный интернет-портал Правительства Московской области, 6 марта 2020 г.

Директор территориального фонда ОМС Подмосковья: «Иметь полис ОМС – это важно»

469 просмотров

У большинства жителей Подмосковья есть полис обязательного медицинского страхования (ОМС), но далеко не все знают, как им пользоваться в полном объеме. На самом деле ОМС дает возможность получать высокотехнологичную медицинскую помощь, проходить профосмотры и даже лечиться в ряде частных клиник. Об этих и других возможностях застрахованных, о новых услугах в рамках ОМС и бюджете на 2020 год в интервью порталу mosreg.ru рассказала директор Территориального фонда ОМС (ТФОМС) Московской области Ольга Мисюкевич.

- Ольга Александровна, все знают, что есть система ОМС. Но как она работает, понимают единицы. Расскажите, что она из себя представляет.

- Систему обязательного медицинского страхования ввели в 90-е годы с основной целью – поддержать здравоохранение в условиях сокращающихся бюджетов и гарантировать россиянам бесплатную медицинскую помощь. Она функционирует в нашей стране уже более двух десятков лет и обеспечивает гражданам равные возможности в получении лекарств и медицинской помощи в объемах базовой и территориальной программ.

Базовая программа – это тот объем медицинских услуг, который гарантирован государством на всей территории Российской Федерации. Территориальная программа ОМС использует все части базовой программы, но за счет дополнительного финансирования со стороны региона существенно расширяет перечень и формат медицинской помощи жителям конкретных регионов. Базовая программа ОМС действует на всей территории России, территориальная – только в конкретном субъекте.

- Правильно ли я понимаю, что перечни услуг, которые можно получить по ОМС, в разных регионах отличаются?

- Совершенно верно. Например, в Подмосковье при оказании стоматологических услуг по ОМС возможно восстановление зуба пломбой с использованием материалов из фотополимеров, чего нет в Территориальной программе государственных гарантий других субъектов.

- Заметила, что из года в год объем услуг по ОМС меняется. На основании чего формируются программы медпомощи?

- Программа государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи утверждается ежегодно Правительством России. Учитываются особенности половозрастного состава населения, уровня и структуры заболеваемости, данные медицинской статистики.

Нужно иметь в виду, что мы говорим о бесплатной медицине для населения. Но эти услуги стоят денег. Так, стоимость лечения в условиях круглосуточного стационара в Подмосковье по итогам 2019 года составила за 1 законченный случай от 4 тысяч рублей при однодневном пребывании застрахованного с целью обследования до 800 тысяч рублей при тяжелых онкологических заболеваниях. Все расходы покрываются средствами бюджета Территориального фонда ОМС.

Источники бюджета ОМС – это взносы работодателей за официально устроенных работников, фиксированные платежи самозанятых и индивидуальных предпринимателей, поступления из местных бюджетов регионов, субвенции и субсидии из Федерального фонда ОМС, целевые средства Пенсионного фонда России.

- Что дает жителю Подмосковья полис ОМС? Есть ли разница в объемах бесплатной медицинской помощи, которая оказывается тем, кто прописан в Московской области, и приезжим с полисами других регионов?

- Полис ОМС – это документ, дающий гражданину право на получение бесплатной медицинской помощи в рамках системы ОМС. Его нужно предъявлять при обращении в медицинскую организацию. Именно на основании полиса поликлиника или больница выставит в соответствующую страховую компанию счет за оказанную медицинскую услугу.

Иметь полис ОМС – это обязанность, предусмотренная федеральным законодательством. Без него бесплатно оказывается только экстренная медицинская помощь в случае острого заболевания или обострения хронической болезни, представляющих угрозу жизни.

Всем пациентам Московской области полис ОМС предоставляет равные возможности для получения медицинской помощи в рамках Московской областной программы ОМС. Если полис выдала страховая, скажем, Краснодарского края, а пациент обратился за помощью в Подмосковье, услуги ему окажут в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

Также в рамках программы ОМС оказываются диспансеризация, диспансерное наблюдение, профосмотры, медицинская реабилитация, аудиологический скрининг, вспомогательные репродуктивные технологии, включая обеспечение лекарственными препаратами при оказании медицинской помощи в условиях круглосуточного и дневного стационара. Разумеется, целесообразность проведения той или иной процедуры определяет только врач.

- К разговору о репродуктивных технологиях и вообще о высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), каков принцип квотирования и сколько человек получат ее в 2020 году?

- Высокотехнологичная медицинская помощь подразумевает применение высоких медицинских технологий для лечения сложных заболеваний. Право на оказание бесплатной высокотехнологичной медпомощи имеют все граждане Российской Федерации без исключения. Главный критерий ее получения - медицинские показания.

Замечу, что доступность высокотехнологичного лечения увеличивается. Программу ВМП за счет средств ОМС расширили. Включили реконструктивно-пластические, микрохирургические, расширенно-комбинированные хирургические вмешательства при злокачественных новообразованиях, в том числе у детей. Также добавили в программу дистанционную лучевую терапию, высокоинтенсивную фокусированную ультразвуковую терапию при злокачественных новообразованиях. Всего в 2020 году в Московской области планируется свыше 35 тысяч случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Лечение бесплодия с применением метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) входит в базовую программу ОМС. В 2019 году в Подмосковье было оказано около 6 тысяч услуг ЭКО. При этом по полису ОМС процедуру можно делать неограниченное количество раз при наличии показаний.

- Большинство жителей Подмосковья не знают всего объема возможностей по системе ОМС. Расскажите, пожалуйста, о неочевидных выгодах ОМС.

- Действительно, многие считают, что полис ОМС дает право на получение помощи только в стенах государственных учреждений. Однако с 2011 года, когда в нашей стране вступил в силу закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», частные клиники тоже получили право входить в систему ОМС. И сегодня многие частные центры также готовы оказывать своим пациентам услуги по этой программе. Это и клиники общего профиля, и стоматологии. В 2020 году в системе ОМС Московской области работают 211 частных медицинских организаций, из них 207 медицинским организациям выделены объемы медицинской помощи, а в 2019 году их было 170. Каждая такая клиника оказывает набор услуг по утвержденному перечню.

Кроме того, помощь можно получить в 42 Федеральных учреждениях, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству и другим ведомствам.

Перечень всех медицинских организаций, работающих в системе ОМС Московской области, в том числе федерального подчинения и частной системы здравоохранения, размещен на сайте Территориального фонда ОМС Подмосковья. Все медицинские организации, работающие в системе ОМС, должны иметь свои сайты в сети Интернет, на которых размещается необходимая информация.

К частным клиникам, оказывающим услуги по ОМС, применяются такие же требования, как и к государственным. Это контроль качества и сроков оказания медицинской помощи, целевого использования средств обязательного медицинского страхования. У пациентов в этом случае есть все права, которые имеют застрахованные лица при получении медицинской помощи в государственных организациях. Они также могут обратиться в свою страховую компанию за разъяснениями и защитой в случае нарушения их прав.

- Вы упомянули стоматологию – одну из самых дорогих областей медицины. Какой здесь объем бесплатной помощи могут получить застрахованные?

- У жителей Московской области есть право на современные услуги лечения зубов за счет средств ОМС. Это восстановление зубов пломбами с использованием стоматологических цементов, материалов из фотополимеров, материалов химического отверждения, стеклоиномерных цементов. Все виды лечения оказываются с применением местного обезболивания.

Все разъяснения о возможности получения конкретных стоматологических услуг по полису ОМС обязан дать врач стоматолог. Также можно обратиться в контакт-центр страховой медицинской организации или Территориального фонда ОМС Московской области.

В целом, по полису ОМС бесплатно оказываются профилактические услуги, такие как профессиональная гигиена полости рта и зубов, снятие зубных отложений, обучение и контроль гигиены полости рта. По ОМС можно вылечить кариес, некариозные поражения твердых тканей зубов, пульпит, периодонтит, заболевания пародонта, слизистой оболочки полости рта. Хирургическая стоматология тоже входит в Программу. Есть и перечень физиотерапевтических услуг. Кроме того, детям оказывается также и ортодонтическое лечение.

- Расскажите, какой бюджет у территориального фонда Московской области в 2020 году и как его распределят.

- Общий объем финансирования подмосковного территориального фонда ОМС на текущий год установлен в объеме 133,4 миллиарда рублей. Это 98,5% к объему 2019 года. Снижение связано с изменением порядка оплаты медицинской помощи, предоставляемой в рамках сверхбазовой программы ОМС, по профилактике и лечению социально значимых заболеваний – туберкулеза, психиатрии, венерологии. В 2019 году основным источником финансирования этих направлений являлся межбюджетный трансферт из бюджета Московской области бюджету Территориального фонда ОМС. С этого года финансированием занимается Министерство здравоохранения Московской области.

Основная статья расходов бюджета подмосковного Территориального фонда – это, разумеется, областная программа ОМС. В 2020 году на нее предусмотрено 113,2 миллиарда рублей, или 85% общего финансирования бюджета ТФОМС МО.

Существенный прирост по объему финансирования предусмотрен на медицинскую помощь по профилю «онкология». В условиях круглосуточного стационара на медицинскую помощь, связанную с лечением онкологических заболеваний, предусмотрено 8,7 миллиарда рублей, что в 1,4 раза превышает аналогичные расходы 2019 году. В условиях дневного стационара на эти цели планируется потратить 4,7 миллиарда рублей, прирост к 2019 году составит 20,5%.

Новацией при реализации базовой программы ОМС в 2020 году стало выделение в составе программы ОМС нормативов объема и затрат на отдельные лабораторные исследования в амбулаторных условиях, в том числе направленные на выявление онкологических заболеваний. На это направление в составе базовой программы ОМС на 2020 год планируется направить 2,6 миллиарда рублей.

Еще одна статья расходов бюджета Территориального фонда ОМС Московской области – оплата медпомощи лицам, не застрахованным и не идентифицированным в системе обязательного медицинского страхования. На это в 2020 году заложено 2,4 миллиарда рублей, прирост к 2019 году составит 0,2 миллиарда рублей, или 9%.

Кроме того, в бюджете фонда на 2020 год предусмотрено финансовое обеспечение медицинской помощи в сумме свыше 16 миллиардов рублей для возможности оплаты случаев лечения граждан, застрахованных на территории других субъектов Российской Федерации, в медицинских организациях Московской области.

- В Подмосковье развернута широкая программа по привлечению граждан к диспансеризации. Какое финансирование предусмотрено здесь и что нового ждет жителей региона?

- Да, формирование здорового образа жизни поставлено сегодня на государственную основу. Обеспечение всех граждан профилактическими медицинскими осмотрами не реже одного раза в год является одним из целевых показателей национального проекта «Здравоохранение». К 2024 году не менее 70% россиян должны ежегодно проходить профилактические медосмотры.

С мая этого года Минздрав России утвердил новый порядок проведения диспансеризации взрослого населения. Теперь мужчины и женщины старше 40 лет смогут бесплатно обследоваться каждый год. В программу вошла диагностика онкологии, а некоторые анализы и процедуры будут делать чаще.

В профилактический медосмотр первого этапа входят: анкетирование, антропометрия, измерение артериального давления, определение уровня общего холестерина в крови, уровня глюкозы в крови натощак, раз в два года флюорография легких, электрокардиография, измерение внутриглазного давления, осмотр женщин гинекологом. Большинство исследований первого этапа пациенты могут сделать за один день. Появилась возможность пройти профилактические мероприятия в вечерние часы и субботу, а проживающим в удаленных районах – в выездных мобильных бригадах.

Если на первом этапе обнаружатся риски, врач выдаст направления на углубленные обследования для уточнения диагноза. В случае обнаружатся заболевания пациента поставят на диспансерный учет.

На финансирование диспансеризации в рамках Московской областной программы ОМС на 2020 год планируется направить 3,2 миллиарда рублей, прирост к 2019 году составит 100%.

Приоритетное направление работы страховых компаний в 2020 году – мотивирование населения к прохождению профосмотров. С начала 2019 года пригласили на обследования 1 433 329 человек. Число лиц, прошедших диспансеризацию в 2019 году, составило 1 338 126 человек. В 2020 году планируем прохождение диспансеризации 1 366 691 человеком.

- В соцсетях иногда жалуются, что обнаружили в своей медкарте отметки об услугах, которые не получали. Как поступать в таких случаях? Кто следит за деятельностью больниц и поликлиник?

- Оказание медицинской помощи на территории Московской области осуществляют медицинские организации различных форм собственности. В 2020 году это 426 клиник, из них государственных учреждений здравоохранения, подведомственных Министерству здравоохранения Московской области, – 173, федеральных государственных учреждений – 42, частных медицинских организаций – 211. Территориальный фонд контролирует использование ими средств, проводит проверки и ревизии.

В рамках системы ОМС гарантом и защитником прав граждан на получение качественной и бесплатной медицинской помощи выступают страховые медицинские организации в лице страховых представителей. В настоящий момент в Подмосковье их 407. Страховые представители первого уровня отвечают на телефонные звонки контакт-центров страховых компаний. Представители первого и второго уровней приглашают пройти профилактические мероприятия. Страховые представители третьего уровня организовывают и проводят экспертизы качества медицинской помощи в клиниках.

Если житель Подмосковья обнаружил, что в его медицинской карте значатся услуги, которые он не получал, необходимо обратиться с письменным заявлением в свою страховую либо в Территориальный фонд для проведения проверки. Кроме того, на территории Московской области работает круглосуточная «горячая линия» подмосковного фонда ОМС 8 (800) 707-05-61, куда всегда можно позвонить за разъяснениями.

Александра ТОМЕЙ

В материале упоминаются: Компании, организации: Территориальный фонд ОМС Московской области (ТФОМС МО) 98 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) 3238 Персоны: Мисюкевич Ольга Александровна

Ваше мнение об этом материале:

— Ваше имя
— Ваш email
— Тема

Ваш отзыв (заполняется обязательно):

Укажите код на картинке слева:

Установите трансляцию заголовков прессы на своем сайте

 Подробнее »

Получить код для трансляции заголовков прессы »